限度額適用認定証の申請について

限度額適用認定証
の申請について

マイナ保険証が利用できる場合、『限度額適用認定証』は不要です。
（事前に医療機関にご確認ください）

入院や外来での窓口負担を軽減することができます。

高額な医療費がかかるときは「健康保険限度額適用認定証」又は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください。

医療機関等の窓口に「健康保険被保険者証」（「保険証」）と「限度額適用認定証」をご提示いただくことで、医療機関等の窓口で支払う費用は高額療養費の自己負担限度額*までとなります。

差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は別途自己負担となりますのでご注意ください。

*　高額療養費の自己負担限度額については下記リンクよりご参照ください。

医療費が高額になったとき

限度額適用認定証交付対象となる方（以下2つの条件を満たしている方）

三菱UFJニコス健康保険組合の被保険者・被扶養者の方
入院や外来診療で高額療養費に該当する見込みがある方

[申請手続]

＜70歳未満の方＞

｢健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項をご記入のうえ、健保組合まで郵送等でご申請ください。後日、｢限度額適用認定証」を交付します。

＜低所得者（住民税非課税世帯）の方＞

｢健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に必要事項をご記入のうえ、健保組合まで郵送等でご申請ください。後日、｢健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。

なお被保険者の｢非課税証明書」の添付が必要となります。4月～7月診療分については、前年度の課税に関する証明を、8月～翌年3月診療分については、当年度の課税に関する証明を添付してください。

郵送先

〒111-8411 東京都文京区本郷3-33-5

三菱UFJニコス健康保険組合　給付担当宛

（※FAXでの申請はできません）

提出書類
	70歳未満	70歳～74歳
「住民税非課税世帯以外」の方	健康保険限度額適用認定申請書	※1
「住民税非課税世帯」の方^※2	健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書^※3	※4

※1「保険証」「高齢受給者証」の2つを医療機関等にご提示いただければ、窓口負担が自己負担限度額まで軽減されます。ただし、標準報酬月額28万円～79万円の方は「限度額適用認定証」が必要です。

※2「住民税非課税世帯」であっても70歳未満で標準報酬月額53万円以上ならびに70歳以上で標準報酬月額28万円以上は「住民税非課税世帯以外」と同じ扱いになります。

※3「住民税非課税世帯」に該当される方は申請書が別となり、非課税証明書の添付も必要となります。「非課税証明書」は4月～7月診療分については、前年度の課税に関する証明を、8月～翌年3月診療分については、当年度の課税に関する証明を添付してください。なお、「住民税非課税世帯」とは被保険者本人が非課税の世帯を指します。

※4「保険証」「高齢受給者証」「健康保険限度額適用・標準負担額減額適用認定証」の3つを医療機関等に提示してください。

[注意事項]

限度額適用認定証の有効期限

※　認定証必要期間を必ずご記入いただき、入院・外来診療等の予定期間に基づいて有効期限を定めます。（有効期限は発効日の属する月から原則最長1年以内の月の月末となります）

※　厚生労働省の通達により「発効年月日欄には、申請のあった日（受付日）の属する月の初日を記載すること」と定められているため、前月に遡っての発行はできませんのでご注意ください。

例）4月30日受付　4月1日から有効

例）5月1日受付　5月1日から有効

下記の事由に該当した際には、限度額適用認定証を返却してください。

被保険者が資格を喪失したとき。
適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき。
認定証の有効期限に達したとき。
被保険者が所得の変動等に伴い適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき（適用対象者が70歳に達する月の翌日に至ったときを含む。）
適用対象者が後期高齢者医療制度の対象者となったとき。
被保険者が加入している保険者に変更があったとき。

なお、上記に該当していない場合でも必要がなくなった際には必ずご返却ください。

高額療養費の給付について（限度額適用認定証の提示が間に合わなかったときなど）

在職中の方
受診月から5ヵ月後に、会社から届出のあった保険給付金受領代理人口座（会社の口座）に自動払いでお振り込みします。申請の手続きは必要ありません。
支給内容を記載した「支給決定通知書」と給付金を事業主を経由してお受け取りいただきます。
任意継続被保険者の方及び給付を受ける前に資格を喪失された方
受診月から5ヵ月後に、登録されている口座へ給付金をお振り込みします。申請の手続きは必要ありません。
支給内容を記載した「支給決定通知書」は登録されている住所へお送りします。なお、送付先住所が変更される方は事前に、健康保険組合給付担当までご連絡ください。

高額療養費についての詳しい内容は「医療費が高額になったとき」ページ内《注意事項》を必ずご覧ください。