出産したとき

健康保険では、出産とは、妊娠4か月(85日)を経過したあとの出産、死産、人工妊娠中絶(経済的理由による中絶を除く)をいいます。

被保険者本人が出産したときは、出産手当金と出産育児一時金と出産育児一時金付加金が支給され、被扶養者が出産したときは、家族出産育児一時金と家族出産育児一時金付加金が支給されます。

出産手当金

出産のために会社を休み、給料が支給されないときには、その間の生活補償の意味で産前42日(多胎児は98日)、産後56日間の期間内で仕事に従事しなかった日1日につき支給日の属する月以前の直近1年間の標準報酬月額の平均日額の3分の2に相当する額が支給されます。

出産手当金を受けられる期間は実際に出産した日をもとに計算します。出産予定日の42日前に休み、実際の出産が10日早まった場合は産前32日、産後56日の88日分の手当金を受けることになります。逆に出産が10日遅れた場合は出産予定日前42日、遅れた10日、産後56日の108日分の手当金を受けることになります。出産した日は産前の42日間に含まれます。

 被保険者期間が1年未満の人は、加入期間の標準報酬月額の平均日額か、前年9月30日における、健保組合全被保険者の平均標準報酬日額のいづれか低い方の3分の2の額となります。


関連手続
こんなとき 提出書類 申請書 記入例 提出先
出産のため会社を休んで給料の支払いがないとき、または支払われた額が出産手当金より少ないとき
請求できるのは本人のみ
健康保険出産手当金請求書 (その1、2) 在職者は事業所の人事担当
退職者は健保組合

出産育児一時金

1児につき42万円の出産育児一時金が支給されます。産科医療補償制度(以下をご覧ください)に加入していない分娩機関で出産したときは40万4千円となります。

出産育児一時金の支給は、主に直接支払制度と受取代理制度があります。

医療機関によって制度が異なりますので、申請時にご確認ください。

  • 被保険者の出産 45万5千円(出産育児一時金42万円+出産育児一時金付加金3万5千円)

家族の出産

被扶養者である家族が出産したとき、家族出産育児一時金として1児につき42万円が支給されます。産科医療補償制度(以下をご覧ください)に加入していない分娩機関で出産したときは40万4千円となります。

  • 被扶養者の出産 45万5千円(家族出産育児一時金42万円+家族出産育児一時金付加金3万5千円)

<手続き>

出産育児一時金に準じます。


  直接支払制度を利用した場合は、出産育児一時金(42万円)は医療機関等に直接支払われるため、被保険者には支給されません。
ただし、出産費が出産育児一時金の支給額に満たない場合は、出産育児一時金の支給額との差額が支払われます。
なお、付加給付分(3万5千円)につきましては、当健保組合から被保険者の請求に基づいて別途支給されます。


産科医療補償制度とは


産科医療補償制度は、通常の妊娠・分娩にもかかわらず、生まれた子どもが分娩に関連した重度脳性麻痺を発症した場合に、補償金として3,000万円(一時金600万円と20年間の分割金2,400万円)が支払われる制度です。

補償の対象となるのは、原則として出生体重が1,400g以上かつ在胎週数32週以上の出産であり、身体障害者等級1・2級相当の重症脳性麻痺の場合です。

産科医療補償制度に加入している医療機関などで出産する人(死者を含み、在胎週数第22週以降の場合に限ります)は、この制度の対象となり「登録証」が交付されます。

直接支払制度

お手元に現金がなくても妊婦さんが安心して出産に臨めるように、経済的負担を軽減することを目的として、健保組合から直接医療機関等に支払う出産育児一時金の直接支払制度が創設されました。

直接支払制度は、医療機関と合意文書を交わすことにより利用できます。(健保組合への申請は必要ありません。)

「保険証」および「高額療養費の限度額適用認定証」(妊婦健診などでリスクが判明した場合など)を医療機関等の窓口に提示してください。

直接支払制度の流れ(出産費用が42万円以上の場合)図解

直接支払制度の流れ(出産費用が42万円以下の場合)図解 

受取代理制度

すべての医療機関で直接支払制度が利用できるわけではありませんが、出産育児一時金をもらえるとしても、その前に出産費用の支払いがあります。その場合でもこの制度を導入していれば、医療機関等が本人に代わって出産育児一時金を申請して受け取ることができます。これにより、出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度を利用できない小規模な医療機関等で出産する際にも、窓口での費用負担が軽減されます。

 受取代理制度を利用する場合には、事前に健保組合に申請することが必要です。

関連手続
こんなとき 提出書類 申請書 記入例 提出先
出産費を請求するとき

出産育児一時金・家族出産育児一時金の医療機関等の「受取代理制度」(医療機関で出産育児一時金の「受取代理制度」を導入している場合)
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) 在職者は事業所の人事担当
退職者は健保組合
母子保健法第16条第1項の規定により交付された「母子健康手帳」その他「出産予定日を証明する書類」の写し
受取代理請求を取り下げるとき 出産育児一時金等受取代理申請取下書(受取代理用)

従来どおり被保険者が受け取る場合

従来どおり被保険者が直接出産育児一時金・家族出産育児一時金を受け取る場合は、分娩費用を全額自己負担いただき、後日、被保険者からの請求に基づき健保組合から被保険者に出産育児一時金を支給します。

直接支払制度を利用しない場合の流れ 図解

<出産育児一時金付加金・家族出産育児一時金付加金請求>

付加金は出産された方すべて支給対象です(出産日に資格喪失している場合は対象となりません)出産費用の支払にかかわらず請求手続きが必要です。

ただし、出産育児一時金を請求される方は付加金の請求も兼ねていますので、下記に該当される方は請求手続きの必要はありません。

  • 直接支払制度を利用し、出産費用が42万円に満たない方
  • 直接支払制度を利用しなかった、もしくは、利用できなかったため出産費用を全額自己負担した方
  • 受取代理制度を利用した方(付加金を含み医療機関に支払します)
関連手続
こんなとき 提出書類 申請書 記入例 提出先
出産費を請求するとき

従来どおり被保険者が直接
出産育児一時金・家族出産育児一時金を受け取る

付加金を受けとるとき
  • 出産育児一時金請求書
  • 領収書又は請求書の写し
  • 分娩費用内訳明細書の写し
  • 直接支払制度の利用可否の合意文章の写し
  • 出産育児一時金不支給証明書(対象者のみ)
在職者は事業所の人事担当
退職者は健保組合
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