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こんなとき、どうする?

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医療費が高額になったとき

医療費が高額になったとき

高額療養費について

自己負担する医療費が高額になって家計を圧迫することのないよう、一定額以上の医療費は保険で負担する、という目的で設けられたのが高額療養費制度です。

【ポイント1】

1か月の医療費の支払いが一定の限度額を超えた場合

医療機関で1か月の窓口負担が一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として健保組合から支給されます。

ただし、70歳未満の人と70歳以上の人では次のように限度額が異なります。


<70歳未満の人の場合>

窓口負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます(償還払い)。ただし、「限度額適用認定証」又は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することで、医療機関への支払いが償還払いではなく自己負担限度額までとなります。

「限度額適用認定証」又は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください

入院や外来診療等で高額な医療費がかかるときは「限度額適用認定証」又は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください。

医療機関等の窓口に「保険証」と「限度額適用認定証」又は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」をご提示いただくことで、医療機関等の窓口で支払う費用は償還払いではなく高額療養費の自己負担限度額までとなります。

交付対象となる方(以下の条件を全て満たしている人)
  • 健保組合の被保険者・被扶養者
  • 70歳未満の方、もしくは70歳未満および70歳から74歳で低所得者(住民税非課税世帯)に該当の人
  • 入院中・外来診療中又はその予定がある人
  • 高額療養費に該当する見込みがある人

 70歳から74歳の方について(現役並み所得者・一般)
限度額適用認定証の発行は必要ありません。医療機関等の窓口に高齢受給者証と保険証をご提示いただくことで支払う費用は自己負担限度額までとなります。

交付手続き方法

<70歳未満の方>

「健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項を記入し、健保組合まで提出してください。後日、「限度額適用認定証」を交付します。


<70歳未満および70歳から74歳で低所得者(住民税非課税世帯)の方>

「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に必要事項を記入し、被保険者の「非課税証明書」を添付の上、健保組合まで提出してください。後日、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。


 「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示がない場合は、一旦費用の全額を医療機関へ支払い、自己負担限度額を超えた分があとから払い戻されます。


同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担が複数あるときは、それらを世帯合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます(世帯合算高額療養費)。

[表1]
区分 3回目まで 4回目から
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費−842,000円)×1% 140,100円
標準報酬月額
53万〜79万円
167,400円+(総医療費−558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額
28万〜50万円
80,100円+(総医療費−267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額
26万円以下
57,600円 44,400円
低所得者
(住民税非課税)
35,400円 24,600円

 同一医療機関等における自己負担では上限額を超えない場合でも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担(70歳未満の場合は同一医療機関で同じ月に21,000円以上であることが必要です。)を合算することができます。


<70歳〜74歳の人の場合>

すでに後期高齢者医療制度の対象となっている人は該当しません。

外来は、個人ごとに計算し限度額(A)を超えた分が払い戻されます。入院は、限度額(B)までの支払いとなります。同じ世帯内で外来と入院がある場合は、外来と入院の負担を合算して限度分(C)を超えた分が払い戻されます。

[表2]
所得区分 自己負担限度額(〜平成30年7月)
A 外来(個人ごと) B 入院、C 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者 標準報酬月額
83万円以上
57,600円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
(多数該当:44,400円)
標準報酬月額
53万円〜79万円
標準報酬月額
28万円〜50万円
一般 標準報酬月額
26万円以下
14,000円
年間上限14.4万円
57,600円
(多数該当:44,400円)
低所得者
(市町村民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I 15,000円
所得区分 自己負担限度額(平成30年8月〜)
A 外来(個人ごと) B 入院、C 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者 標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
(多数該当:140,100円)
標準報酬月額
53万円〜79万円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
(多数該当:93,000円)
標準報酬月額
28万円〜50万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(多数該当:44,400円)
一般 標準報酬月額
26万円以下
18,000円
年間上限14.4万円
57,600円
(多数該当:44,400円)
低所得者
(市町村民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I 15,000円

 昭和19年4月1日までに生まれた方は、窓口負担は1割となります。

 昭和19年4月2日以降に生まれた方は、窓口負担は2割となります。


現役並み所得者…標準報酬月額28万円以上の人。

  ただし、上記に該当する人でも、年収が一定額未満(単身世帯の場合:383万円未満、2人以上世帯の場合520万円未満)の人は健保組合の担当窓口への申請により1割または2割負担となります。


* 新たに現役並み所得者となる70歳以上の人は、同一世帯の後期高齢者医療制度に移行した人との年収の合計が520万円未満であれば、申請により自己負担割合が1割または2割となります。

 低所得者については、「診療を受けるとき」をご参照ください。

 月の途中で75歳の誕生日に到達すると、誕生月において、移行前の健康保険と移行した後期高齢者医療制度のそれぞれの自己負担限度額が2分の1となります。


関連手続
こんなとき 提出書類 申請書 記入例 提出先
限度額適用認定証の申請をするとき 健康保険限度額適用認定申請書 健保組合
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 別紙 別紙

【ポイント2】

同じ世帯に70歳未満の人と70歳〜74歳の人がいる場合

  1. 「70歳〜74歳の人」の払い戻し額を計算します(表2をご覧ください)。
  2. 1.の払い戻し額を除いた負担額と「70歳未満の人」の負担額を合算して自己負担限度額(表1)を超えた分が世帯の払い戻し額となります。
  3. 1.と2.を合わせた額が世帯全体の払い戻し額となります。

【ポイント3】

同一世帯で高額療養費の支給を受けた月が年4回以上あった場合(多数該当)

同一世帯で複数の人が、高額療養費の支給を受けた月が1年に4回以上あった場合は、4回目からは70歳未満の人の場合、区分「ア」の人は140,100円、区分「イ」の人は93,000円、区分「ウ」「エ」の人は44,400円、区分「オ」の人は24,600円、70歳以上の人(現役並み所得者・一般)は44,400円を超えた額があとから払い戻されます。


 平成30年8月より、所得に応じて限度額は引き上げられます。

【ポイント4】

特定の病気で長期療養が必要な場合

血友病および人工透析が必要な慢性腎不全については、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口へ提出すると1か月10,000円(人工透析が必要な上位所得者(区分「ア」「イ」)は20,000円)以内の支払いで済みます。ポイント1、2のケースと違って、この場合はあとで払い戻すという方法はとりません。健保組合が直接病院へ支払うことによって患者の窓口の支払いが10,000円(人工透析が必要な上位所得者(区分「ア」「イ」)は20,000円)以内で済むことになっています。受診の際は保険証の他に「特定疾病療養受領証」が必要です。

関連手続
こんなとき 提出書類 申請書 記入例 提出先
腎透析患者や血友病患者、HIV感染症患者など、長期にわたり高額な医療費のかかる病気の人が、「特定疾病療養受療証」の交付を受けて受診した場合 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 健保組合

高額療養費の対象となる自己負担額の計算基準

暦月ごとに計算

月初めから月末までの受診について1か月として計算します。

入院と外来

1つの病院、診療所でも、入院と外来は別に扱い、合算しません。

病院・診療所ごとに計算

2つの病院・診療所へ同時にかかっているような場合でも、両方へ支払った金額は合算しません。

歯科は別

病院、診療所に内科などの科と歯科がある場合、歯科は別の病院、診療所として扱います。

入院中の食事代

入院中患者が負担する食事代の一部負担金は、「自己負担額」には含まれません。


 70歳〜74歳の人は、各診療科、病院・診療所、入院・外来、歯科を別々に計算せず、すべての支払いを合計した額が対象となります。

高額医療・高額介護合算制度

世帯内で健康保険、介護保険の両保険から給付を受けることによって、自己負担額が高額になったときは、健康保険と介護保険を通じた自己負担限度額(8月〜翌年7月までの年額)が適用されることになります。

平成30年7月まで
所得区分 健康保険+介護保険
(70歳〜74歳がいる世帯)
健康保険+介護保険
(70歳未満がいる世帯)
標準報酬
83万円以上
67万円 176万円
標準報酬
53万〜79万円
135万円
標準報酬
28万〜50万円
56万円 67万円
標準報酬
26万円以下
63万円
低所得者Ⅱ 31万円 34万円
低所得者Ⅰ 19万円
平成30年8月から
所得区分 健康保険+介護保険
(70歳〜74歳がいる世帯)
健康保険+介護保険
(70歳未満がいる世帯)
標準報酬
83万円以上
212万円 212万円
標準報酬
53万〜79万円
141万円 141万円
標準報酬
28万〜50万円
67万円 67万円
標準報酬
26万円以下
56万円 60万円
低所得者Ⅱ 31万円 34万円
低所得者Ⅰ 19万円

 自己負担限度額を超える額が500円以下の場合は支給されません。

関連手続
こんなとき 提出書類 申請書 記入例 提出先
長期にわたり高額な医療費がかかる

 当健保組合の高額療養費は病院からの請求に基づき自動的に給付しますので高額療養費の申請手続きは不要です。

 
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