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各種申請書ダウンロード

各種申請書ダウンロード

シチュエーション別に提出書類を確認する場合は以下をご参照ください。


申請書、記入例一覧

適用関係
名称 申請書 記入例
健康保険被保険者証滅失・き損・無余白再交付申請書
健康保険被保険者証滅失届
健康保険被扶養者届(異動届)(入社したとき)
健康保険被扶養者届(異動届)(子供がうまれたとき)
健康保険被扶養者届(異動届)(亡くなったとき)
健康保険被扶養者届(異動届)(被扶養者を追加するとき)
健康保険被扶養者届(異動届)(被扶養者を削除するとき)
生計状況書(入社したとき)
生計状況書(子供がうまれたとき)
生計状況書(被扶養者を追加するとき)
健康保険被保険者氏名・住所・口座変更届(任継・資格喪失者用)
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失届
任意継続保険料還付請求書
現金給付関係
名称 申請書 記入例
健康保険傷病手当金請求書(その1、2)
健康保険療養費支給申請書(その1)
健康保険療養費支給申請書(その2)
診療内容明細書(翻訳を添付)
領収明細書(翻訳を添付)
移送承認申請書
移送費請求書
負傷原因届
現物給付関係
名称 申請書 記入例
健康保険第三者の行為による傷病届
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 別紙 別紙
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
健康保険出産育児一時金請求書
出産育児一時金不支給証明書
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
出産育児一時金等受取代理申請取下書(受取代理用)
健康保険出産手当金請求書(その1、2)
埋葬料(費)・埋葬料付加金請求書
念書
健康保険傷病手当金請求書《相続人用》
健康保険療養費支給申請書(その3)
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
保健事業関係
名称 申請書 記入例
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
介護・健康教室参加申込書
スポーツクラブ法人会員証作成依頼書
保養所関係
名称 申請書 記入例
シャトレハイツ白浜 利用申込書
契約保養所利用申込書(近畿日本ツーリスト)
契約保養所利用申込書(ラフォーレ倶楽部)
契約保養所利用申込書(リゾートトラスト)
契約保養所利用申込書(他保養所施設)
契約保養所利用申込書(他企業健保の保養所)
共同利用保養所利用申込書〔様式一〕
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