医療費が高額になったとき
高額な医療費を支払ったときは高額療養費制度で払い戻しが受けられます。
同一人が同一月（1日から月末まで）に同一保険医療機関等で受診した際の支払額が高額になったとき、自己負担限度額（下表図A参照）を超えた分が、あとで高額療養費として給付されます。
※ 令和9年8月から、高額療養費の見直し（負担区分の細分化、自己負担限度額の見直しなど）が予定されています。
※ 差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は給付金の対象外となります。
※ 同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は合算できません。（世帯合算に該当する場合を除く）
※ 複数月にわたる入院の場合は、月ごとに別計算となります。
限度額適用認定証の申請について
入院や外来診療で高額療養費に該当する見込みのある方は、「限度額適用認定証」をご利用ください。
なお、マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費における自己負担限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証等の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
※ オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。
高額医療費貸付制度を利用したいとき
健保組合保健担当までご連絡ください。
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| 負担区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 月額上限 | 年間上限 | |
| ア：標準報酬月額 83万円以上の人 |
270,300円＋(医療費－901,000円)×1/100 <多数回該当：140,100円> |
1,680,000円 |
| イ：標準報酬月額 53万円～79万円の人 |
179,100円＋(医療費－597,000円)×1/100 <多数回該当：93,000円> |
1,110,000円 |
| ウ：標準報酬月額 28万円～50万円の人 |
85,800円＋(医療費－286,000円)×1/100 <多数回該当：44,400円> |
530,000円 |
| エ：標準報酬月額 26万円以下の人 |
61,500円 <多数回該当：44,400円> |
530,000円＊ |
| オ：低所得者 （市町村民税非課税） |
36,900円 <多数回該当：24,600円> |
290,000円 |
＊ 標準報酬月額15万円以下の場合、年間上限410,000円が適用され、令和9年8月以降に償還払いとなります。
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| 負担区分 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|
| 月額上限 | 年間上限 | ||
| 外来（個人） | 入院を含めた世帯全体 | ||
| 現役並み所得者III （標準報酬月額83万円以上） |
270,300円＋(医療費－901,000円)×1/100 <多数回該当：140,100円> |
1,680,000円 | |
| 現役並み所得者II※1 （標準報酬月額53万円～79万円） |
179,100円＋(医療費－597,000円)×1/100 <多数回該当：93,000円> |
1,110,000円 | |
| 現役並み所得者I※1 （標準報酬月額28万円～50万円） |
85,800円＋(医療費－286,000円)×1/100 <多数回該当：44,400円> |
530,000円 | |
| 一般 （標準報酬月額26万円以下） |
22,000円 | 61,500円 <多数回該当：44,400円> |
外来：216,000円 世帯：530,000円＊1 |
| 低所得II※2 （市町村民税非課税） |
11,000円 | 25,700円 <多数回該当：24,600円> |
外来： 96,000円 世帯：290,000円 |
| 低所得I※2 （市町村民税非課税で所得が一定基準に満たない人） |
8,000円 | 15,700円 | 180,000円 |
＊ 標準報酬月額15万円以下の場合、年間上限410,000円が適用され、令和9年8月以降に償還払いとなります。
※1 標準報酬月額28万円～79万円の人は「限度額適用認定証」が必要です。
※2 標準報酬月額26万円以下で低所得に該当する場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要です。
（注）標準報酬月額28万円以上の方は、低所得に該当しても区分は現役並みとなります。
請求手続きについて
在職中の方
受診月から5ヵ月後に、会社から届出のあった保険給付金受領代理人口座（会社の口座）に自動払いでお振り込みします。申請の手続きは必要ありません。支給内容を記載した「支給決定通知書」と給付金を事業主を経由してお受け取りいただきます。
任意継続被保険者の方及び給付を受ける前に資格を喪失された方
受診月から5ヵ月後に、登録されている口座へ給付金をお振り込みします。申請の手続きは必要ありません。
支給内容を記載した「支給決定通知書」は登録されている住所へお送りします。なお、送付先住所が変更される方は事前に、健保組合給付担当までご連絡ください。
※ 限度額適用認定証の申請手続き及び注意事項については「限度額適用認定証の申請について」をご覧ください。
限度額適用認定証の申請について
注意事項
- 受診月から6～7ヶ月過ぎても給付がない場合は健保組合給付担当にお問い合わせください。
- 「支給決定通知書」は再発行していませんので、大切に保管してください。
高額療養費の算定方法
高額療養費の算定は、同一人・同一月・同一医療機関ごと（「入院」「外来」別）に行われますが、次のような特例が設けられています。
1.世帯合算
70歳未満の方が同一世帯において、1ヶ月に21,000円以上の自己負担額が2件以上あり、かつ自己負担額を合算して上A図の自己負担限度額を超えた場合には、世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額を給付します。なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000円以上ある場合も同様です。（ただし、70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なります。）
2.多数回該当
同一世帯において、高額療養費の支給月数が直近12ヶ月の間に3回以上になったとき、4回目からの自己負担限度額が引き下げられ、超えた額を給付します。（図A:多数回該当参照）
3.年間で医療費の支払いが一定の限度額を超えた場合
自己負担限度額の月額上限に到達しない人であっても、上表の年間上限の金額に達した場合には、高額療養費の支給を受けることができ、年間ではそれ以上の負担は不要となります。
4.特定疾病
人工透析を行っている慢性腎不全については、同月内・医療機関ごと（但し「入院」「外来」別）の自己負担額が10,000円を超えた額（標準報酬月額が53万円以上である世帯のうち、70歳未満の方は20,000円を超えた額）を給付します。
この他、血友病や抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群についても同月内・医療機関ごと（但し「入院」「外来」別）の自己負担額が10,000円を超えた額を給付します。
この特例措置を受けるためには「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」を健保組合給付担当に提出し、認定を受ける必要があります。 保険者の認定を受けると「特定疾病療養受療証」が交付されるので、療養を受けようとするときは、「資格確認書」と「特定疾病療養受療証」を保険医療機関等に提示することで、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。
※ マイナ保険証で受診する場合は、受療証は不要です。
高額介護合算療養費
世帯内（同一医療保険の被保険者・被扶養者）で1年間にかかった「健康保険と介護保険の自己負担額の合計」が基準額を超えたときに、その超えた金額が給付されます。
- 毎年8月1日から翌年7月31日までにかかった健康保険の自己負担額（21,000円以上の自己負担額から高額療養費を除く）と介護保険の自己負担額（高額介護サービス費・高額介護予防サービス費を除く）が対象となります。高額療養費と同様に入院時の食事負担や差額ベット代など（保険外の負担）は対象にはなりません。
- 基準額は世帯員の年齢構成や負担区分により異なります。
| 負担区分 | 健康保険+介護保険 （70歳～74歳がいる世帯） |
健康保険+介護保険 （70歳未満がいる世帯） |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 83万円以上 |
212万円 | 212万円 |
| 標準報酬月額 53万～79万円 |
141万円 | 141万円 |
| 標準報酬月額 28万～50万円 |
67万円 | 67万円 |
| 標準報酬月額 26万円以下 |
56万円 | 60万円 |
| 低所得者Ⅱ | 31万円 | 34万円 |
| 低所得者Ⅰ | 19万円 |
※ 自己負担限度額を超える額が500円以下の場合は支給されません。
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