各種申請書ダウンロード
シチュエーション別に提出書類を確認する場合は以下をご参照ください。
申請書、記入例一覧
適用関係
| 名称 |
申請書 |
記入例 |
| 健康保険被保険者証滅失・き損・無余白再交付申請書 |
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| 健康保険被保険者証滅失届 |
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| 健康保険被扶養者届（異動届）（入社したとき） |
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| 健康保険被扶養者届（異動届）（子供がうまれたとき） |
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| 健康保険被扶養者届（異動届）（被扶養者を追加するとき） |
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| 健康保険被扶養者届（異動届）（被扶養者を削除するとき） |
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| 生計状況書（入社したとき） |
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| 生計状況書（子供がうまれたとき） |
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| 生計状況書（被扶養者を追加するとき） |
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| 健康保険被保険者氏名・住所・口座変更届（任継・資格喪失者用） |
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| 健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 |
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| 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 |
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| 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書（任意申出） |
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現金給付関係
| 名称 |
申請書 |
記入例 |
| 健康保険傷病手当金請求書（その1、2、3） |
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| 【添付書類】①給付に関する同意書 |
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| 【添付書類】②傷病手当金受給歴確認書 |
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| 【添付書類】③傷病手当金状況説明書(A) |
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| 【添付書類】④傷病手当金状況説明書（B） |
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| 健康保険療養費支給申請書（その1） |
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| 健康保険療養費支給申請書（その2） |
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| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） |
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| 同意書（あんま・マッサージ用） |
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| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） |
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| 同意書（はり・きゅう用） |
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| 海外療養費+診療内容明細書様式A（翻訳を添付） |
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| 海外療養費+領収明細書様式B（翻訳を添付） |
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| 海外療養費+診療内容明細書・歯科様式C（翻訳を添付） |
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| 調査に関わる同意書（翻訳を添付） |
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| 移送承認申請書 |
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| 移送費請求書 |
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| 負傷原因届 |
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現物給付関係
| 名称 |
申請書 |
記入例 |
| 健康保険第三者の行為による傷病届 |
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| 健康保険限度額適用認定申請書 |
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| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
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| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 |
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| 健康保険出産育児一時金請求書 |
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| 出産育児一時金不支給証明書 |
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| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） |
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| 出産育児一時金等受取代理申請取下書（受取代理用） |
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|
| 健康保険出産手当金請求書（その1、2） |
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| 埋葬料（費）・埋葬料付加金請求書 |
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| 念書（相続人） |
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| 健康保険傷病手当金請求書（相続人用） |
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| 健康保険療養費支給申請書（その3） |
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| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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|
| 高額療養費支給申請書（死亡版） |
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保健事業関係
| 名称 |
申請書 |
記入例 |
| インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 |
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| 介護・健康教室参加申込書 |
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保養所関係
| 名称 |
申請書 |
記入例 |
| 契約保養所利用申込書（近畿日本ツーリスト） |
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| 契約保養所利用申込書（ラフォーレ倶楽部） |
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| 契約保養所利用申込書（リゾートトラスト） |
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| 契約保養所利用申込書（他保養所施設） |
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| 契約保養所利用申込書（他企業健保の保養所） |
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| 共同利用保養所利用申込書〔様式一〕 |
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